20.第20节课循环系统疾病病人的护理

罗泽兵 · 发表于 2024-4-21 07:24:20

看左心衰，我们左心衰的核心就是两句话，所以说接下来的东西你就不用去记了，你自己去推就可以了，两句话第一个它有肺淤血，肺淤血的时候你就知道，这时候它会出现呼吸困难，因为导致什么？肺水肿的问题，所以说它会有呼吸困难，有咳嗽，咳痰和咯血的问题啊，第二个它的描述点就是锌排血量降低锌。锌排气量降低，就像我们人一样。

啊，供血不足了，那么血里边的氧气和氧料就不足了，所以说这个时候你的人还会很精神吗？啊，不会啊，你会感到好疲惫呀。好好脾胃是吧啊，所以说围绕这两个，所以说你再往下展开好了，那么这个时候为了肺淤血会出现呼吸困难是最主要的。哎，这种词要很敏感啊，最主要的症状会出现劳力性昏。的呼吸困难，

夜间阵发性的呼吸困难以及短组呼吸，而这里边比较常见的是劳力性的呼吸困难。啊，同时咳嗽咳痰，这跟肺与血这块有关系啊，这症状先来体征，体征也是肺部和心脏。啊，肺部的话，你左心衰肺淤血，所以说这个时候我们说肺底部啊，就可以有什么？施罗音啊，甚至有哮鸣音。那么，

心脏的体征来说，这个时候主要是左室的扩大，所以说你看它叫心尖儿搏动怎么样？左下翼。这些词儿要清楚，心尖部指的是什么呢？是左心室。所以说你看我们二尖瓣的听诊区，我们第一心诊心音的听诊区最强音都在哪里啊？都在心尖这。所以说这个时候左室肥厚，扩大之后心尖的搏动就向左下移动啊，心率肯定是要加快的，为了代偿。是吧，

这个时候还可以竖上去的奔马率，并且肺动脉瓣听诊的第二心音怎么样亢进？啊p2亢进。所以说这是我们讲的什么哎，左心衰，它的症状和体征，那么右心衰两主要是一个点啊，就是什么呢？体静脉的淤血。好，所以说体静脉的淤血的话，那么好了，一个是最早出现的，是消化道的症状，胃部淤血，

所以消化会出现不适等。啊，第二个是呼吸的话是颈静脉怒张肺里边血液回不去是吧？哎，颈静脉怒张肺部也会有。还有一个是什么呢啊？还有一个是下肢。啊，还有一个是什么呢？下肢所以说体肿体征，所以说第一个最早出现的是水肿。还是对称性的，下垂性的，凹陷性的，所以它是从下垂部位开始，

而我们讲的泌尿系统肾内的话。它的急性肾小球肾炎，它是从盐碱开始的，同时颈颈的脉增，它的主要的特征啊，叫特征性的。叫肝颈静脉回流征阳性，也叫反流征阳性。这时候下腔静脉这块淤血，肝静脉流不回去，所以说这个时候会出现肝大。啊，会出现肝大好了，这个时候还有就是因为它是右心嘛，所以右心室扩大了之后，

你像右心室一扩大它的三尖瓣儿，还能闭合的很好吗？不能，所以这个时候就会出现。三尖瓣的关闭不全。啊，这个时候会出现杂音啊，所以说以上就是我们右心衰的症状和体征，它的主要是围绕体。体静脉淤血，所以说会出现消化道的症状，可以出现呼吸困难，体征这一块儿最早出现的水肿可以具有特征性的是肝颈静脉回流的阳性。啊，如果你要非要加一句，

你也可以写啊，比如说颈静脉弄脏。啊颈静脉怒张，其实这个没有什么对于解答题来说没什么意义，你把这种核心的写出来就可以了。是吧，特征性的是静静脉曲张，所以说你把这条儿一列啊，也这个这个东西怎么样也就很什么很丰满的这个知识，而又显得不啰嗦。条都到了。啊，所有的条条框框的知识点都到了啊，所以说水肿下肢了是吧？然后肝大。

静静脉这块啊，是肝颈静脉反流症，良性很特征性的，还有就是心脏本身的体征三尖瓣怎么样？关闭不全导致了反流出现杂音啊，很全了啊，接下来全心衰好，这个时候一般是先出现左心衰，再出现右心衰。当左心衰的时候，右心功能正常，这时候右心还往哪里啊？还往肺里边打血。啊，所以说这个时候他还往肺里边去去，

这个打血。那好吗？那肯定不好啊，是吧？我这血射不出去，肺里边儿本来就有血，你可好？你这个还很健康的，你还往肺里边儿给我打血啊，我的左心衰越来越厉害好了。到最后怎么样你也受不了了，因为肺淤血越来越严重啊，你的后负荷越来越重啊，你又心衰，怎么样也衰了？

唉，这时候就好了，你是不是就减少了往肺部打血了？你减少了往肺部打血，肺部的淤血就会就怎么样减轻了？肺部的淤血减轻之后okay，这个时候左心衰所导致的呼吸困难怎么样就减轻了？诶，把这一核心点要记住。啊，所以说如果让你简述啊或简答啊，心力呃，这个慢性心力衰竭的时候好了。你就从这三个角度，第一，

左心衰，左心衰，核心点有两个，一个是肺淤血的表现，一个是什么心排泄量降低的表现？第二个右心衰右心衰的核心点就是什么呢？是体循环的淤血。啊，第三个是全心衰，先出现左心衰，然后出现右心衰，然后当出现右心衰之后，肺淤血缓解，这个时候左心衰出现的呼吸困难。减轻唉，

所以说作为一个简答题来说，达到这种程度也可以了啊，在我们纸上也有一定的篇幅了，所以这时候如果你要再想扩展，可以扩展一点。这个就没有什么大的问题了，因为我们核心的东西什么都在了。好，所以说临床表现一定要记住哈，一定要记住啊。啊，接下来就是评估哈，因为我们在临床工作中肯定是要评估的啊，我们所有的评估划分它的级别也好，都是为了人为的去判断。

此时，患者疾病的严重程度，我们针对严重程度来制定它的治疗方案嘛。啊，所有的疾病都是这些东西，都是我们人为定的啊，包括什么高下分级，什么一级二级三级是吧啊，包括危险分层什么？低危中危高危极，高危哈都是人为分的，就是为了对疾病的严重程度，我们进行一个什么呢？进行一个判断。来进行一个判断。

好，接下来啊，我们来看这个new york分析啊，这个要记得啊，这个是要记得啊。一级日常活动是不受限制的，好了，这个很好说，日常活动不受限制。你记住这个不代表着你剧烈活动不受限制啊，一定要清楚，那么接下来记另一个极端最不好的怎么样，休息的时候都有心衰。啊，这个时候怎么样？

严格卧床动不了，好休息时候都有心衰，你说怎么办呢啊？这时候赶紧救吧啊，好了，接下来在二三级这一块儿来区别啊，你看体力活动叫轻度受限。一般活动可出现症状啊，第三题叫什么叫明显受限，低于一般活动就会出现症状，所以说一个叫。不受限，一个叫轻度受限，一个叫明显受限，到了四级叫什么休息都有症状。

哈，你说这个时候它还有什么生活质量可言吗？没有。啊，所以说这个时候它就没有什么呢？没有什么生活质量可言了。啊连连连休息的都有症状，任何活动不了是吧？所以说你记一头一尾，这个是相对来说是最轻的。这个相对来说就是什么啊，最重的。然后再取句中间对比着啊，不受限，轻度和明显啊，

这个一定要记住啊啊，一定要记住好，这是女二号的分级哈。接下来就是我们可以通过什么呢？实验室检查。啊，通过实验室检查啊，所以说这什么bnp，尤其是它的鉴别，还有预后x片的话，可以判断心影的大小外形。那么心超声，心动的话，这个功能在心血管系统来说，用的还是比较大的，

尤其是对于心脏来说，第一个心衰的方面。第二个是什么呢？我们的瓣膜病。那包括心内膜炎，包括心包积液等，它具有非常好的效果，因为它判断血流这一块效果怎么样？非常自豪啊，最后治疗这一块，我们说是一个核心。啊，这一块也要作为重点来记哈。啊，这个时候一定要做这个软件啊呃，

我们心血循环系统来说，三大药物可以说是三大类，第一个治疗心衰的用药，第二治疗高血压的用药，第三个抗心。心律失常的药物。啊，如果要再加一类的话，那就是什么冠状动脉粥样硬化的用药，但是那个部分少啊，那部分少重点儿的话，还是围绕这三大类，所以现在我们要讲的是什么呢？哎，是我们心衰的用药。

心衰的量第一个就是利尿剂，这是我们心衰之中最常用的。啊，是我们心学当中怎么样？啊，是我们最常用的这么个药啊，怎么样那么分类？就是排钾利尿剂主要有什么氢氯噻禽？弗塞米。啊，主要是有这个氢氯酸锌氟塞米，除此之外还有保甲磷糖剂，所以说我们分为这么三类。那夫塞米是一个潘利尿剂，它的利尿效果是非常强的。

啊，但是它的副作用是什么？非常严重，什么低钾？所以说这个时候往往我们和螺内酯或氨苯蝶定一起用，这样来保证它的电解质的稳定。而赛禽类的叫代表是氢氯塞禽，那么它相对来说就比较温和。啊，相对来说比较温和，所以说在肺心病的时候，在利尿的时候，我们往往选的就是什么呀，氟塞米啊，这个氢氯塞禽，

而氟塞米是。对什么呢？具有严重的水肿，这时候啊，我们这个时候用氟塞米啊，所以说这是利尿剂，是我们常用的。那么，接下来就是肾素血管解囊，素醛骨酮系统的抑制剂啊，这个时候分为两个药，一个是ACE I，一个是arb。它俩的适用征和经济征基本上是相同的。基本是相同的，

只是ACE I的话，它会有一个什么长期性回回，一个刺激性的干咳，当不能耐受的时候，我们换成a2b就可以了。啊aci的代表，我们知道是叫普利啊卡托普利贝那普利啊，一看到普利就是aci aci和arb，这个药物真的非常好。只要在没有禁忌症的时候，大胆的去用它，可以防止行驶机的重构，可以降血压，还可以保护什么肾功能。啊，

所以说在这个人有高血压的时候啊，有这个心衰的时候啊，或者同时还伴有高血压之后导致肾病的时候。好，你就去大堂用吧，只要没有禁忌症就OK啊，所以说把药物的名称记住啊，这是代表啊。第三个药物是什么呢？是贝塔受体阻滞剂，也是适用于所有稳定性心力衰竭。代表是洛尔啊，比如说美托洛尔啊，比索洛尔，普耐洛尔，

但是它有一个问题是什么呢啊？支气管哮喘这种时候是不能用的。啊，严重的非常严重的心力衰竭时候是不能用的，因为它可以导致它的恶化啊，还有就是传导阻滞的时候2度或2度以上，2度以上也就3度了嘛。啊，这种传导组织的时候不要用。啊，支气管哮喘也不能用，因为给他激发什么激发呼吸困难，而我们在支气管讲支气管哮喘治疗用药的时候，我们用的是什么？是贝塔受体。

激动剂啊，所以说这是第三类贝塔受体阻滞剂，第四类就是我们说的洋地黄。啊洋地黄洋地黄类是比较常用的，它属于正畸性药物啊，原理来说，它第一个可以增加心肌的收缩力，那么这个时候通过增加心肌收缩力怎么样？诶，把血排出去，减轻它的淤血，这是一个第二个，你看它可以抑制心脏的传导系统，对迷走神经系统的。直接兴奋作用啊，

是它的一个独特点啊，可对抗心衰，使交感神经兴奋的不利。所以说它对心脏的传导呢，又是一个抑制作用，所以说这个时候它可以把心率降下来。所以说，对于快速的这种防性的心律失常，它尤为适用啊，心律失常是尤为适用的。啊，这是。这个洋地黄类的啊，洋地黄类，但是呢，

洋地黄类用药的时候，这种地高辛嘛啊，这种药物的时候要注意啊。啊，它有适应症就有什么啊，禁忌症。啊，比如说预计综合症。啊，合并房颤的时候就不要用肥厚型心肌，病的时候不要用啊，窦房综合症的窦房结综合症的时候我们不要去用它。啊啊，严重的二尖瓣狭窄的时候也不要去用它是吧？低钾的时候也不要用，

因为低钾的时候可以诱发什么诱发洋地黄的中毒。好低血钾的时候会诱发洋地黄的中毒。啊，所以这是它的一个作用。啊，所以说这禁忌症这块也是一定要注意的啊，还有就是洋地黄过敏的啊，洋地黄中毒的时候一定要给它停掉。好，那么在他中毒之后，我们怎么去治呢啊？我们看心率心率慢的，用阿托品心率快的看血钾是吧？啊，所以这个洋地黄正极性的啊，

还有非洋地黄类的，比如说多巴胺，多巴酚，丁胺，我们知道这多巴胺是吧？在休克的时候，我们往往适用，因为它可以增加心肌的收缩力。而心率加快不明显，所以说这个时候就可用于心衰的治疗啊，还有就是有时候可以用多巴酚磷胺。是吧啊，所以说以上讲的就是我们临床的知识，接下来就是护理这一块儿是吧，护理这一块儿呢，

我们就要重点是考核。什么用药的护理？所以说ACE a2b这个药我们说了，它是非常效果好，没有经济组织全都可以用，但是有不良反应，有那么ACE它有一个什么呢干咳？因为它可以降血压，所以给它导致什么低血压，而且它可以导致肾功能损害，所以说当血肌肝超过256个单位的时候，我们就不要再用了。还有它可以导致高血钾，所以说ACE I的药物不要和螺内酯一起用啊，还可以导致血管性的神经。

性的水肿，所以说在用药期间，我们一要监测他的血压。是吧，第二，我们要监测什么钾，离子水平和肾功能的问题。第三个，如果出现了不耐受的咳嗽等情况下，我们换成什么呢AR？b类的药物。好，这个时候我们换成a2b类的药物啊，那么贝塔受体组织剂来说，我们说不良反应是液体的储留啊，

心衰的恶化，所以最重度的时候就不要用了。啊，所以说一个临床大夫啊，为什么说他要很需要临床经验呢？所以说医学它就是一个经验医学，你按照教科书来，你说我就。能培养一个好医生，那是不可能的。啊，所以说贝塔式数题能不能用于心衰能？但是最严重的能不能用不能，所以这个时候就有一个严格的把握啊，还有就是可以导致心动过缓，

所以说这种传导组织2度以上的这种房室传导组织就不要用了。也可以导致低血压啊，还有一个是什么呢？会诱发呼吸困难会诱发。呼吸。困难。哎，会遇法，会遇困难哈。啊，这是第一个对药物的护理啊，第二个体液过多这一块儿，我们知道，因为淤血啊，左心衰的时候是肺淤血哈，

右心衰的时候呢，是体循环淤血，所以说这时候体液过多，所以说第一。体位是吧？你有明显呼吸困难啊，你平卧不了，那就让他端坐吧，第一高枕卧位或者是半卧位。啊，还有就是蹲着呼吸的时候可以用小床是吧？然后必要的时候双腿什么呀下垂？啊，让血回来的少一点嘛，这样就让肺部淤血怎么样减轻一点？

是吧，还有一个就是如果下肢水肿是怎么办呢？他如果没有呼明显呼吸困难的时候，那么这时候怎么办？帮他们把下肢抬高了，让血液回流。当有呼吸困难的时候，那你就还垂着吧哈，还垂着吧啊，所以没有明显呼吸困难的时候可以抬高下肢，让它帮它回流回来，从而来减轻它下肢的水。水肿的问题。啊，所以说这是针对这个体位这块，

那么饮食要不要呢？当然也可以要啦，所以这个时候我们要清淡低盐饮食。啊钠要少摄入少量多餐啊，伴低蛋白血症的可静脉补蛋白蛋白啊，这个时候一定要限制钠盐的摄入了。啊，本来它就有水肿等，所以这时候要限制钠盐的摄入，还有就是控制体液的摄入叫量。初为入初的去考虑入啊，不要再摄入过多会进一步加重体液的储留的问题，所以这时候一定要控制好。啊，接下来就使用利尿剂这一块儿，

我们说利尿剂我们比较常用是吧？我们有潘雷尼和赛禽类的，它主要的不良反应就是什么血钾的问题，它排钾嘛？所以说最好我们和保甲的利尿剂一起用螺内酯，同时在服用这个什么啊利尿剂的时候啊，我们要多补点富含钾的食物，比如说纤生脂啊。西红柿汁啊，柑橘啊，香蕉等啊，这种方式出现低血钾是吧？如果实在不行，我们尽晚补钾，但是浓度不要超过百分之零点三，

所以补钾的时候我们一定要格外的什么呀？啊，格外的小心。啊，我们一定是要格外的小心，那么接下来呢？大家记住一下谁呢？氢氯噻禽类的，因为氟塞米的话，它主要就是低钾，但氢氯噻禽的话，它低钾是一个方面，还有。它影响高血糖，还影响高脂高血脂，

所以它对血糖和血脂有关系。还有一个它会形成高尿酸，所以说痛风病人一定要禁用。啊，这个时候啊，他的痛风病人一定是禁用的，那么对于高血脂和高血糖，也就是糖尿病的病人叫什么呢？叫慎用。啊，这个时候叫慎用。啊，所以说这是对于利尿药的一个护理这一块啊，炉内指的主要不良反应是运动失调，男性乳房发育等。

啊，还有就是它可以导致高钾嘛啊，这个时候利尿剂的原则是什么呢？我们应选择早晨或日间，避免夜间。啊，因为夜间你排你用完添加剂之后，它总排尿啊啊，总排尿你就要去上厕所，所以说这时候怎么样会影响病人的休息，那病人休息不好，对你疾病的恢复怎么样也很不好。哈，所以说这个接下来监测病情是吧？就是看尿量，

因为尿量小了之后，那么也要注意。啊，要注意哈，在保护皮肤这一块啊。啊，接下来活动无耐力的时候，这不是要注意一下了啊，制定活动计划一级的时候，因为它一般的活动怎么样不受限制，所以。所以说让他怎么样适当参加体育锻炼，但是还是那句话，避免剧烈运动。到了2度时候呢，

就轻度影响了，所以说要适当限制体力活动，要增加午睡时间是吧啊？到了三级的时候已经明显受限了，所以说叫严格限制一般体力活动。以卧床休息为主好了四级呢啊。静息状态下都可以出现症状，所以说这叫绝对卧床休息啊，绝对卧床休息，这是对他的一个指导啊。在活动过程中，那要监测他的生命体征啊，别出现问题啊。接下来是潜在并发症，洋地黄中毒。

啊洋地黄中毒，所以说这个时候呢，第一必要的时候我们要监测什么呢？洋地黄地高辛的浓度。啊地黄浓度第二个呢？要监测什么呢？脉搏。啊，因为洋地黄可以使他的心率降低，当他的心率小于60次每分的时候，这个时候我们是要停药的。啊，这个时候我们是要停药的。啊，这个时候如果出现了氧氯磺中毒，

心率过低，这个时候我们可以用阿托品给它升一下。啊，所以这个时候我们可以用阿司匹林给它升一下啊啊，观察这一块儿的话，主要是心律失常，它最常见的症状叫室性期间收缩多呈二联律或三联律。这是一个啊，同时可以出现胃肠道的反应，食欲下降，神经系统的话，可以出现视力模糊，黄视和绿视等。啊，所以当洋地黄中毒了之后怎么办呢？

所以立即停用，接下来我们去看慢和快的问题啊，快速的心律失常，这个时候我们看甲。如果钾低的话，我们就补钾，钾高的话，我们用利多卡因或者苯酮亚都可以的，如果是缓慢性的心律失常，这个时候我们用阿托品去给它升压升去。但是你一定要记住，洋地黄中毒的时候，一定是禁用电浮率的，因为可以导致室颤室颤，这个人离死就不远了。

所以我们一定不能人为的导致室颤，这将是一个非常严重的医疗事故。啊，所以说这是对洋地黄应用这块啊，大家熟悉啊，第一个我们看心率快速心率和慢的慢的心率的时候伴有传导组织的。啊，缓慢心律失常的时候，我们用阿托品生快速的时候，我们看钾低钾的，我们给它什么补钾？钾离子不低的，这个时候我们去用利多卡因和苯妥因钠啊，但是禁用电负氯，因为会导致室颤，

会导致死亡的。啊，所以说以上我们讲的是什么？是慢性心律失常，所以考试重点慢性心律失常是绝对的一个什么重点？那么，第二一部分急性心律失常这一块儿，相对来说就比较简单了，重点的是把质量那一块儿要掌握一下临床表现，没有什么特殊的临床表现，你就记住它叫急性肺。肺水肿。基于这个词儿，你就剩下的可以自己描述了。啊，

这个叫什么呢？叫做急性肺水肿。所以说在诱因的诱发之下，什么诱因呢？看比如说感染，比如说我们说心律失常啊，尤其急性左心衰，比如说急性心肌梗死。啊一下急性的什么左心衰了啊，左心功能不行了，所以说就会导致急性肺肿，所以说突发严重呼吸困难和粉红色泡面的痰，所以说这个时候我们称之为叫心源性哮喘。我们要和支气管哮喘进行鉴别啊，这个时候急性的肺水肿，

所以说这时候两肺布满了失落音和哮鸣音。心尖儿部可以闻，肌舒张期奔马率。那是谁呀？第一心心出问题了吗？啊，肺动脉瓣儿。第二心肌亢进，为什么呢？因为肺部淤血呀。唉，所以说就记住一个急性肺水肿的表现就可以了，所以说治疗是一个比较核心的，所以这时候座位双腿下垂减少，静脉的回流。

让怎么样让左心室休息休息？第二，必须给药呃，不给这个给氧，让他氧气开始产，因为这个时候他出现了呼吸困难。所以这个时候我们要保证它的血氧饱和度要95%以上，所以这个时候给予高流量的导管儿吸氧啊，接下来吗啡给它镇静，同时可以扩张小静脉而减轻心脏负荷。啊，这个时候他有比如说心前痛什么的时候，这时候会加剧他心脏的问题，所以这时候有镇静的作用。除此之外，

那么这时候有急性的肺部淤血，肺水肿的问题，所以说快速利尿这个时候直接少负三米啊，就不要用什么氢氯噻禽了。是吧，直接上氟塞米给他快速利尿，给他降低前负荷，同时用硝普钠给他扩血管，降低什么后负荷啊，因为硝普钠动静脉。都括，所以说后负荷也降是前负荷也降，所以说终归来说让谁让心脏让左心室得到休息。啊洋，地黄这块要注意一下，

如果是什么呢？急性心肌梗死导致了24小时内不要用洋地黄。啊，如果不是的话，可用接下来平传，我们可以用什么氨茶碱？啊，呼吸困难吗？啊，你不是呼吸困难吗？我用点安全感给你平个喘是吧啊？所以说这个时候对于危重的，那就怎么样？可采用什么呢？主动脉内球囊的反驳IP。

啊，救命救命啊啊，一定要知道。

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20.第20节课循环系统疾病病人的护理

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